El mito del colesterol "malo" o LDL

Esta fantástica presentación del Dr. David Diamond es absolutamente demoledora. Sus argumentos están basados en la re-interpretación de los estudios científicos desde una visión más realista y alejada de los intereses económicos de la industria farmacéutica. También habla sobre la hipercolesterolémia familiar (FH) y como se ha mentido sobre su auténtico impacto en la salud de las personas. Muy recomendable.

El estrés afecta al colesterol

La respuesta es SI.

Se conoce que el estrés continuado es un factor de riesgo para las enfermedades cardíacas, tal y cómo revelan varios estudios (como éste). El estrés eleva los niveles de la hormona cortisol, favoreciendo entre otras cosas el aumento de grasa abdominal, subidas en los niveles de colesterol y procesos de inflamación crónica. Pacientes con historiales de ansiedad y depresión tienen mayor tasa de enfermedad cardíaca y otras enfermedades crónicas propias del envejecimiento celular.

Modestamente, pienso que el colesterol alto no tiene porqué ser el factor peligroso sino una respuesta del cuerpo frente a la inflamación crónica. No olvidemos que la inflamación es a la vez un proceso de defensa del sistema inmune para eliminar patógenos o curar heridas, sin embargo, la inflamación continuada daña los tejidos y sobretodo a las arterias. El colesterol podría ser solamente una respuesta contra la inflamación, ya que el LDL es anti inflamatorio. Por tanto, sería la inflamación y no el colesterol la responsable del mal estado de las arterias.

La resistencia a la insulina, propia de la diabetes de tipo 2, produce inflamación. Es bien conocida la relación entre diabetes y enfermedad cardíaca.

Aunque el colesterol alto de por sí, no tiene porqué ser un factor de riesgo, puede ser que un estado constante de estrés contribuya a que el colesterol LDL se oxide, debido al mismo proceso inflamatorio, y una parte de éste LDL se vuelva aterogénico (peligroso y capaz de acumularse en las arterias).

Yo recientemente he padecido altos niveles de estrés por motivos laborales y casualmente mi colesterol LDL-c ha subido a 200mg/dl... Tengo al estrés en el punto de mira, por lo que intentaré repetir los análisis en un mes (si he conseguido mantener a raya al estrés) y observaré los cambios. Ya reportaré los resultados del experimento.

¿El ayuno intermitente afecta al colesterol?

Post actualizado 

Los estudios son ambiguos. Parece que con personas obesas se observa una reducción del colesterol LDL. Otros estudios con personas en normopeso, muestran pequeñas reducciones o directamente todo lo contrario.

En el contexto de la alimentación cetogénica, parece que los ayunos potencian que el cuerpo se abastezca de sus propias reservas de grasa movilizandola a través del LDL. Necesita mover triglicéridos durante más tiempo, por lo tanto fabrica más LDL (recordad que son partículas transportadoras de triglicéridos) y el número de triglicéridos desciende.

En mi caso ha sido así: después de casi 4 meses con ayunos intermitentes de 16 horas/día los resultados han sido

	Febrero 2018	Junio 2018
Colesterol total	293	275
LDL	216	200
HDL	61	60
Triglic.	77	72
Colesterol remanente	16	15
Ratio Trigl./HDL	1.3	1.2
Ratio C.total/HDL	4.8	4.6
Ratio LDL/HDL	3.5	3.3

Un muy ligero descenso y ligera mejora de los ratios de salud. A parte habré perdido unos 4 o 5 kilos de grasa corporal, aunque soy muy delgado. Poco descenso teniendo en cuenta que durante éstos meses he sustituido las grasas saturadas animales por otras insaturadas más saludables.

Actualización 16/07/2018

David Diamond comentaba este artículo en un tuit, en el cual se decía:
the elevation of LDL by saturated fat is in itself a marker of a metabolic state associated with a lowered risk of CVD. It is also the case that LDL can double in lean healthy subjects during a fast (when no saturated fat is consumed) but not in an obese or overweight subjects. Is it reasonable to think that a response that mainly occurs in healthy people is a cause of disease?

En otras palabras, las personas delgadas pueden llegar a doblar sus niveles de LDL, respecto a las personas obesas, durante los ayunos. Supongo que será porqué un cuerpo delgado tiene más dificultad a encontrar y repartir la grasa corporal por lo que necesita más LDL para transpotarla. El artículo también se pregunta porqué tiene que ser peligroso dicho aumento, no tendría mucho sentido que lo fuera.

la importancia del HDL en la Hipercolesterolemia familiar

Relación entre la enfermedad cardiovascular (ECV) y el nivel de colesterol HDL-C

De momento sabemos que está probada la relación inversa entre los niveles de HDL-C y el riesgo de ECV. Se ha observado en multitud de estudios que los niveles de HDL-C superiores a 60 mg/dl se asocian a una menor incidencia de infartos.

La pregunta sería si ésto mismo se puede aplicar a la Hipercolesterolemia familiar (HF). Parece ser que si, en general. Pacientes con HF y cardiopatía coronaria presentaban niveles sensiblemente inferiores de HDL-C y mayor proporción del ratio Colesterol total/HDL (ver estudio). Aún así hay que ser precavido a la hora de dar normas generales puesto que la HF agrupa una amplia variedad de mutaciones genéticas distintas con muchas particularidades. Por ejemplo, en otro estudio se dice que algunas alteraciones genéticas que dan como resultado altos niveles de HDL-C, no se relacionan con la protección cardiovascular. 

Extraído de aquí

Influencia de la HF sobre el nivel de HDL-C

Ciertamente, algunas variedades de HF se relacionan con HDL bajos. Para dictaminar la variabilidad de niveles de plasma de HDL en pacientes con Hipercolesterolemia Familiar se adoptan enfoques multigenéticos, es decir, intervienen varios genes. Por ejemplo, se sabe que los niveles de HDL se ven reducidos en HF heterocigótica afectados por el polimorfismo del gen ApoE, tal como revela éste estudio.

Es importante decir que hay 3 genes responsables de causar la HF:

• el gen del receptor LDL ( LDLR ), 
• el gen que codifica la apolipoproteína B ( APOB) 
• y el gen que codifica la proteína convertase subtilisina / kexina tipo 9

Sin embargo, a la practica, cerca del 60% de los pacientes con diagnóstico clínico de HF no presentan una mutación detectable en ningúno de éstos tres genes. En éstos pacientes se sugiere que es probable que haya una causa poligénica para su aumento de LDL-C. 

Los pacientes que tienen mutaciones en alguno de los 3 genes conocidos se les denomina monogénicos y su pronóstico se asocia a mayor risgo de padecer enfermedades cardiovasculares. El 60% restante, denominados poligénicos, tienen un riesgo menor. Son personas con LDL's altos sin una causa especifica encontrada como muestra éste estudio.


Midiendo el riesgo con la escala de Castelli

Índice de Castelli Colesterol total/HDL -> 

Por debajo de 5 para los hombres y de 4,5 para las mujeres = riesgo cardiovascular normal-bajo (más bajo cuanto más bajo sea el índice, incluso algunas fuentes sitúan los valores ideales por debajo de 3,5)

Por encima de los valores citados supone un riesgo alto.

Riesgo de enfermedad coronaria asociado
con el HDL-Colesterol o colesterol bueno

Concentración-HDL	Riesgo coronario
< 25 (mg/dl)	Nivel peligroso
25-34	Riesgo elevado
35-44	Riesgo moderado
45-54	Riesgo promedio
55-74	Riesgo bajo
> 75	Longevidad

La tabla se han extraído de la ésta web. 

Conclusión

A nivel general se puede afirmar que un HDL alto se asocia a un menor riesgo de ECV tanto para personas sanas como para personas con hipercolesterolémia familiar. Por lo tanto, deberíamos tener en cuenta éste parámetro igual que el ratio colesterol total/HDL, y no encabezarnos tanto con el nivel de LDL-C que sabemos que puede ser muy aterogénico (peligroso) o muy poco. Un nivel alto de LDL puede ser un factor de riesgo si contiene muchas subartículas sdLDL, de lo contrario, no tendría porqué ser peligroso.

Sabiendo la importancia de tener un HDL por encima de 60 mg/dl, podemos centrarnos en aspectos que contribuyen a ello como: hacer deporte, aliementación sana (sobretodo baja en azúcares, como la dieta cetogénica), no fumar, descansar bien... vaya sorpresa.

Incluso los que toman estatinas para bajar el colesterol, deberían saber que pueden mejorar su salud cardiovascular con éstas buenas prácticas y que la medicación sólo es un complemento.

Como saber si tienes hipercolesterolemia familiar

extraído del artículo

¿Qué es la hipercolesterolemia familiar?

Se trata de una enfermedad genética del cromosoma 19, que no permite que el hígado recicle bien las lipoproteinas LDL por lo que se acumulan en la sangre. Éstas LDL que ya han cumplido su ciclo, es decir, que han estado de 2 a 4 días repartiendo colesterol por las células, se acaban oxidando y se transforman en sdLDL (small dense LDL), un LDL de tamaño pequeño que sí puede ser peligroso.

La hipercolesterolemia no es un problema del LDL, sinó del sdLDL. Sin embargo, los médicos se suelen centrar en el nivel de LDL total sin tener en cuenta qué porcentaje de éste pertenece al patrón A (particulas grandes y beneficiosas) y que al patrón B (pequeño y oxidable).

Por ejemplo, en el contexto de una dieta cetogénica (alta en grasas y baja en carbos) puedes encontrar personas con niveles altos de LDL, pero con un estado de salud excelente, delgados, deportistas, con niveles de insulina, triglicéridos, HDL excelentes. A estos llamados lean mass hyper responders se observa como el patrón de LDL es principalmente el A (bueno) y el nivel de patrón B (malo) es mas bajo de lo normal. Usan su LDL para transportar energía (en forma de triglicéridos).

Se dice que la hipercolesterolemia familiar afecta a 1 de cada 250 personas en el mundo y que puede triplicar el riesgo de padecer enfermedad cardíaca. Se conocen muchas variantes de ésta enfermedad.

La controversia...

No todos los casos parecen peligrosos. Mientras unos se asocian con enfermedades cardiovasculares, otros no padecen ningún tipo de problema en toda su vida, al contrario, sus altos niveles de colesterol se asocian a una mejor salud y a menos incidencia de cáncer, enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas. Parece que el alto LDL en algunas personas ejerce un cierto efecto protector, por lo que no tendría mucho sentido bajarlo con medicación.

El problema es que ahora mismo no se pueden distinguir, por lo que se deberían tener en cuenta el conjunto de factores de riesgo del paciente antes de valorar si necesita medicación. Por ejemplo niveles de glucosa, insulina, sdLDL, HDL, triglicéridos, presión arterial, antecedentes familiares, Lp(a), CRP, hacer un escáner de calcio coronario, estado general del paciente, estrés, ...

Pero claro, ésto va a criterio del médico y aquí encontramos un debate complejo, sobretodo si topas con un médico de la "vieja escuela", con las recomendaciones clásicas como que siempre es mejor tener un LDL por debajo de 100 mg/dl y te manda una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos, que según nuevos estudios, empeora la salud arterial. La American Heart Association sigue enrocada con estos tópicos pero ya está cambiando el criterio respecto al consumo de grasas.

Conflictos de intereses con la farma

Las estatinas son el medicamento mas recetado en el mundo. Su consumo genera miles de millones a la industria farmacéutica. Los médicos se fian de las recomendaciones del sistema sanitario que se basan muchas veces en estudios llevados a cabo por las mismas industrias farmacéuticas. Estudios de con resultados cuestionables que han levantado auténticos movimientos en contra por todo el mundo.

Se prescriben a muchos pacientes sin motivo, de forma preventiva, lo que parece una mala praxis medica. Hablaré más de este tema en otro post.

¿Cómo se diagnostica la HF?

La prueba irrefutable es mediante un analisis genético, pero de entrada, los médicos de cabecera nunca lo suelen pedir.

Los criterios clínicos para sospechar de una HF son:

• LDL alto, normalmente superior a 190 mg/dl (en adultos), que no suele bajar con una dieta. No confundir con personas que siempre han tenido un colesterol bajo pero que con una dieta alta en grasas les ha subido.
• Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca precoz.
• Presencia de xantomas o arco corneal
• Familiares con colesterol alto.

Si la HF viene de uno de los padres (variante heterocigotica) será más leve que si viene de los dos progenitores (variante homocigótica), que será mucho más agresiva y que suele detectarse porqué el colesterol puede elevarse a tasas de 500 o de 1000 mg/dl. 

¿Qué otras cosas pueden elevar el colesterol (sin tener HF)?

• Alimentación alta en grasas saturadas. Hay un porcentaje de gente que las grasas saturadas en la alimentación no les afecta a los niveles lipídicos, su hígado simplemente compensa las grasas ingeridas produciendo menos colesterol (no olvidemos que el 75%-80% del colesterol lo produce nuestro hígado). A otros la dieta nos influye notablemente.
• Alcohol y tabaco son dos sospechosos habituales.
• Sufrir estrés de forma continuada también sube el LDL. Se ha comprobado, por ejemplo, midiendo los niveles de estudiantes antes y después de la época de exámenes. Debemos pensar que el estrés eleva el cortisol, que cuando está mucho tiempo en nuestra sangre tiene un efecto tóxico para nuestras células. Nuestro cuerpo sube el LDL porqué tiene un efecto protector y anti-inflamatorio como respuesta. Una mala calidad del sueño también parece tener algún tipo de relación.
• Infecciones y enfermedades inflamatorias, enfermedades crónicas, también pueden hacer subir el LDL por el mismo efecto anterior.

¿Cuando preocuparse con el LDL alto?

• Si además llevas una mala alimentación (rica en carbohidratos, comida procesada, bollería,...) y eres sedentario.
• Si tu HDL es bajo (inferior a 55 o 60 mg/dl) y tus triglicéridos son altos (superiores a 150 mg/dl)
• Si tienes antecedentes familiares de enfermedad cardíaca precoz (en este caso debería valorarse en un contexto global, mirando no sólo el LDL sinó todos los demás marcadores de riesgo).
• Si tu colesterol remanente (C. Remanente = C. Total - LDL - HDL) es superior a 20, sobretodo de 30.
• Si tienes una presión arterial alta.
• Si eres diabético. No obstante se está viendo que con una dieta cetogénica, aunque puede subir el LDL, todos los marcadores de salud mejoran notablemente. Podría en este caso no ser un problema en ese contexto.

¿Se puede llevar una dieta cetogénica si tienes Hipercolesterolemia familiar?

La gran pregunta. Por un lado cuanto más LDL, más probabilidad de que éste se oxide y se vuelva aterogénico. Pero por otro lado, aquellos factores que hacen que el LDL se oxide mejoran con éste tipo de dieta. Siguiendo algunos casos de personas con esta condición (HF + dieta ceto), se aprecia que tienen menos sdLDL (el malo). A parte, se mejora la relación de HDL/triglicéridos, muy determinante para predecir el riesgo de eventos CV en personas con HF.

Por lógica, si llevas una dieta saludable, baja en carbohidratos, si haces deporte, si tienes un buen estado de salud y sobretodo si nunca has sufrido una enfermedad cardiovascular, y no fumas, no deberías preocuparte mucho por altos niveles de LDL. El sdLDL no debería acumularse en las arterias si éstas están sanas. 

Pero al no haber mucha evidencia aún hay que ser prudente. Podría ser que en tu caso se deba controlar que el LDL no suba demasiado mediante buenos hábitos y tal vez con medicación. Pero ya depende de cada uno valorar si merece la pena. Lo mejor es hacer análisis periódicos, mirar todos los marcadores y lo genial sería poder hacerse un escáner de calcio coronario, una prueba muy rápida e indolora que te da el porcentaje real de riesgo de padecer un infarto en los próximos 10 años.

Conclusión

La HF sigue siendo una gran desconocida. Los casos que suponen un peligro real de enfermedad cardíaca prematura, eclipsan a otros que tienen unos niveles genéticos de colesterol altos, pero que nunca sufrirán problemas de corazón. Por ello es importante tener en cuenta el historial familiar. Te puede dar una buena pista.

Mediante hábitos sanos y buena alimentación podemos minimizar los factores de riesgo, subiendo nuestro HDL, bajando nuestros triglicéridos y nuestra presión arterial. Las estatinas pueden ser útiles en algunos casos, en otros no. En todo caso no serían más que una ayuda.

Hay que tener en cuenta que unos resultados alarmantes de colesterol alto en una analítica pueden tener muchas explicaciones más allá de la HF, incluso, en personas que desde siempre han tenido un colesterol alto pueden no tener ésta enfermedad. El único diagnóstico certero es mediante un análisis genético. 

Videos interesantes sobre las grasas saturadas y el colesterol

(post abierto)

Aquí iré compartiendo los vídeos de you tube que me han parecido más interesantes sobre el consumo de grasas y el colesterol.

Documental de la TV Australiana sobre las  grasas saturadas y el colesterol.
Idioma: Inglés (con opción de subtítulos)

Ponencia del Dr Paul Mason sobre las grasas saturadas.
Idioma: Inglés (con posibilidad de hacer traducción simultanea)

Ponencia del Dr David Diamond sobre el mito que el colesterol alto está relacionado con las enfermedades cardiovasculares.
Idioma: Inglés (con posibilidad de hacer traducción simultanea)

Colesterol remanente, el sospechoso principal

Dave Feldman, el ingeniero inquieto que investiga el colesterol, ha llegado a la conclusión apoyandose en varios estudios, que una manera fácil de comprobar el riesgo de sufrir enfermedades del corazón es controlando el colesterol remanente.

El colesterol remanente es el nombre que damos al colesterol plasmático que no es ni HDL ni LDL. Básicamente son las lipoproteinas VDLD y IDL, que en el ciclo normal se convierten en LDL. Son necesarias hasta que hay un exceso de ellas, por lo que se vuelven aterogénicas (peligrosas). Tal como sugieren muchos estudios, a mayor colesterol remanente, mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, inflamatorias, crónicas, cáncer...

foto extraída de cholesterolcode.com 

¿Cómo se calcula?

C. Remanente = Colesterol total - LDLc - HDLc
por ejemplo: 240 - 165 - 60 = 15

Por debajo de 20 mg / dL (0.49 mmol / L) ideal
de 20-30 mg / dL (0.49-0.78 mmol / L) riesgo mediano
Por encima de 30 mg / dL (.78 mmol / L) riesgo alto

A partir de 20 va subiendo el riesgo como puede observarse en la siguiente tabla:

téngase en cuenta que 

20 mg/dL equivalen a 

0.52 mmol/L

Aquí puedes ver el estudio completo

Estos datos se extraen de un estudio hecho con 5.414 pacientes daneses diagnosticados de carpiopatía isquémica.

Mira que pasa cuando nuestro HDL sube.... Bajan los triglicéridos y baja el colesterol remanente. El HDL es un buen indicador del riesgo de enfermedades del corazón.

Aquí puedes ver el estudio completo

Sin ánimo de profundizar más en el tema, sólo me queda decir que el colesterol remanente disminuye en una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas. Igual sucede con los triglicéridos. Interesantes conclusiones sobre el colesterol remanente, que lo introducen como nuevo actor a tener en cuenta en la actual perspectiva sobre el colesterol y a la vez dejar de señalar como malo al LDL.